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今月のくすり問答


薬の飲み方Q&A その111     (平成28年9月号)
Q  すごく高いお薬があるって聞いたのですが・・・

   一例ではありますが、平均的な成人の患者さんに1回投与するのにかかる薬代が146万円。
1ヶ月では約316万円、1年では約3795万円かかる高いお薬もあります。




 ◆  高額薬剤と費用負担  ◆ 

抗がん剤「オプジーボ」の効能追加をきっかけに、高額薬剤の使用で薬剤費が増大し、
国の医療保険制度が維持できなくなるのでは?という意見が出てきている。

日本の肺がん患者は2015年で推定13万人。
もし患者(少なく見積もって)5万人を対象に、オプジーボを1年間使うとすると、
3500万円×5万人=1兆7500億円の薬代が今後必要となる。

現在、日本の医療費は約40兆円で、そのうち薬剤に使われているのが約10兆円である。
この1兆7500億円という金額は、今すでに国民全体で使っている薬剤費の20%近くに相当する額である。

今後、オプジーボというこの1つの薬だけで、今の薬剤費が1.2倍になるかもしれない。
これらの高額薬剤に関しては、現在、厚労省とメーカーが価格を抑えるよう検討しているところである。

年に3500万円もかかる薬だが、実際に求められる患者負担は月8万円程度で済む。
なぜなら、わが国には、国民全員が加入する公的保険(国民皆保険)があるのと、
医療費の自己負担分が一定額を超えると軽減される高額療養費制度があるおかげである。




高額療養費は、患者の医療費自己負担を軽減する制度で、
外来でも患者が高額な支払いをしないで済む。
上記のように薬物療法は医学の進歩と共に高額化しており、
この制度を上手に活用することで高額な薬物療法の負担も軽減される。
しかし、治療を受ける患者さん個人の負担は軽減されるが、高額療養費を含む医療費は、
我々国民の保険料、税金で賄われていることを忘れてはならない。

今年4月からは、70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、
「限度額適用認定証」(認定証)を医療機関に提出しておけば、窓口の支払いは自己負担限度額の
範囲内で済むようになった。



これまでも入院治療の際には、認定証を出せば、支払いは自己負担限度額の範囲内で済んでいた。
それが外来治療にも拡大された。

自己負担限度額は下表の通りで、
69歳以下一般所得の人で「8万100円+(医療費総額−26万7000円)×1%」である。
認定証の期限は公的医療保険によって異なる。
例えば全国健康保険協会(協会けんぽ)は発行日から1年以内の月末まで、
低所得者は7月末まで(8月以降発行の場合には次の年の7月末まで)だ。

認定証を1回提出しておけば期限内は毎月手続きをしなくても、支払いは自己負担限度額の範囲内になる。



限度額適用認定証は、入院や外来診療・調剤薬局等での医療費の支払額が、
国が定める自己負担限度額を超えて高額となるとき、窓口での支払を法定の自己負担限度額までに
とどめることができるものです。
法定の自己負担限度額(医療機関の窓口で支払う金額の上限)は被保険者の所得区分で異なります。


 ◆  限度額適応認定証についてのQ&A  ◆ 

Q1. 誰でも受けられるの?
A1.どなたでも受けられますが、年齢により対象となる区分が異なります。
   70歳より年齢が上の方は、その月の「外来と入院にかかった分の医療費」が対象になります。
   70歳より年齢が下の方は、その月の入院にかかった分の医療費が対象になります。


Q2. 誰でもが申請しないといけないの?
A2.70歳より年齢が上の方は、「高齢者受給者証」または、「後期高齢者医療被保険者証」を、
   会計時または、入院病棟の事務員に提示すれば限度額適用認定証の申請は必要ありません。
   70歳より年齢が下の方の場合は申請の手続きが必要になります。


Q3. 手続きはどこでするの?
A3.患者さんが加入している保険者に申請します。
   加入している保険者は、各保健証に記載されています。
  ・国民健康保険、後期高齢者保険加入者 → 各市町村窓口
  ・協会けんぽ加入者 → 各職場もしくは協会けんぽ各支部
  ・組合保険、共済保険加入者 → 各保険組合


「限度額適用認定証」交付手続き



Q4. 限度額の適用にならないものは?
A4.食事代や差額ベット代等自費のものは適用になりません。
   医療費のみに適用されます。


Q5. 高額療養費と限度額認定証の違いは?
A5.高額療養費は、窓口で一旦医療費を支払って、後日、申請をすることで、
   限度額以上に支払った分が払い戻しされる制度です。
   限度額認定証は、先に申請を行うので、窓口で支払う医療費の負担が少なくなります。
   両方とも、制度としては同じなので、両方を同時に使う事は出来ません。


Q6. 高額療養費はどのくらいの期間申請できるの?
A6.高額療養費が発生した月初めから2年間申請できます。
   申請をしている間は、毎月1回の申請が必要になります。


Q7. 他の病院にかかった分も合算できるの?
A7.医療機関が変わると適用は別になります。薬局も別になります。


Q8. 住民税非課税世帯や低所得者かどうかはどこで確認するの?
A8.市役所で確認してください。


Q9. 限度額適用認定証の有効期限は?
A9.1年間有効ですが、毎年7月31日に切り替えになります。有効期限内は手続き不要です。